Financiamiento
Mayo 14 de 2024
Evolución de la UPC nominal en pesos corrientes
Indicador - Gráfica
Definición UPC régimen contributivo: Prima de aseguramiento correspondiente a un plan de seguros cuya cobertura está determinada por el POS Contributivo.
Definición UPC régimen subsidiado: Prima de aseguramiento correspondiente a un plan de seguros cuya cobertura está determinada por el POS Subsidiado.
Ficha Técnica
Valor de la UPC
| UPC régimen contributivo | prima de aseguramiento correspondiente a un plan de seguros cuya cobertura está determinada por el POS Contributivo | Valores de la unidad de pago por capitación del régimen contributivo, fijados hasta el 2008 por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, luego por la CRES y actualmente por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estos valores son fijados de manera anual. | Acuerdos del CNSSS; Acuerdo CRES ; Ursula Gideon DANE ; Banco de la República; Camacho UPC constante hasta 2003 | ||||||
| UPC régimen subsidiado | prima de aseguramiento correspondiente a un plan de seguros cuya cobertura está determinada por el POS Subsidiado | Valores de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado, fijados hasta el 2008 por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, luego por la CRES y actualmente por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estos valores son fijados de manera anual. | Acuerdos del CNSSS; Acuerdo CRES ; Ursula Gideon DANE ; Banco de la República; Camacho UPC constante hasta 2003 | ||||||
| UPC régimen subsidiado Prueba piloto | prima de aseguramiento correspondiente a un plan de seguros cuya cobertura está determinada por el POS Subsidiado, en Barranquilla y Cartagena | Valores de la unidad de pago por capitación del régimen subsidiado de la prueba piloto , fijados por la CRES. Estos valores son fijados de manera anual. | Acuerdo CRES ; Banco de la República | ||||||
| UPC régimen contributivo def | valor deflactado de las UPC del régimen Contributivo, en determinada región y en determinado año. | valores corrientes de la UPC promedio desde el año 2000, deflactados usando el índice de precios al consumidor . El año base del IPC es el 2008. El proceso de defalctacion se lleva a cabo al multiplicar los valores corrientes del la UPC por 100 y dividirlo por el IPC. La deflación es el proceso por el cual se eliminan los efectos inflacionarios sobre el precio, y los precios corrientes son el valor de consumo de un bien o servicio con corte en un periodo de tiempo determinado. | Acuerdos del CNSSS; Acuerdos CRES ; DANE ; Banco de la República; Giedion U. 2008; Camacho S. 2003, |
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| UPC régimen Subsidiado def | valor deflactado de las UPC del régimen Subsidiado, en determinada región y en determinado año. | valores corrientes de la UPC plena del Régimen Subsidiado desde el año 1994, deflactados usando el índice de precios al consumidor . El año base del IPC es el 2008. El proceso de defalctacion se lleva a cabo al multiplicar los valores corrientes del la UPC por 100 y dividirlo por el IPC. La deflación es el proceso por el cual se eliminan los efectos inflacionarios sobre el precio, y los precios corrientes son el valor de consumo de un bien o servicio con corte en un periodo de tiempo determinado. | Acuerdos del CNSSS; Acuerdos CRES ; DANE ; Banco de la República; Giedion U. 2008; Camacho S. 2003, |
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| UPC régimen subsidiado Prueba piloto def | valor deflactado de las UPC del régimen Subsidiado prueba piloto, en Barranquilla y Cartagena , en determinado año. | valores corrientes de la UPC plena del Régimen Subsidiado Prueba piloto desde el año 2010, deflactados usando el índice de precios al consumidor d. El año base del IPC es el 2008. El proceso de defalctacion se lleva a cabo al multiplicar los valores corrientes del la UPC por 100 y dividirlo por el IPC. La deflación es el proceso por el cual se eliminan los efectos inflacionarios sobre el precio, y los precios corrientes son el valor de consumo de un bien o servicio con corte en un periodo de tiempo determinado. | Acuerdos del CNSSS; Acuerdos CRES ; DANE ; Banco de la República; Giedion U. 2008; Camacho S. 2003, |
Análisis
Qué dicen estos datos
En Colombia la salud es un derecho fundamental, por ello toda la población residente en el país tiene derecho a acceder a todos los servicios y tecnologías en salud (TS) que estén debidamente autorizados en el País[1]. La población no tiene acceso a las TS que hayan sido declaradas como excluidas de la financiación con recursos públicos de la Salud, la declaración de exclusión se hace a través de un procedimiento participativo con expertos y pacientes[2]. El derecho a la salud es regulado a través de la Ley 1751 de 2015.
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La autorización para que un medicamento o dispositivo médico pueda ser comercializado o utilizado en el país es otorgada por la agencia regulatoria nacional de regulación de medicamentos, dispositivos y alimentos (INVIMA). En el caso de los procedimientos en salud la competencia de la autorización la tiene el Ministerio de Salud y Protección Social.
Para garantizar el derecho fundamental a la salud, Colombia estableció un sistema de salud basado en el aseguramiento social que permite garantizar el acceso a los servicios y tecnologías en salud que requiera cada paciente. El aseguramiento no exige preexistencias y financia todas las patologías. El aseguramiento social en salud alcanza hoy (2021) una cobertura de alrededor del 97% de la población, es decir protege a un poco más de 49 millones de personas.
Para financiar las atenciones en salud (diagnóstico, tratamiento, recuperación y paliación para todas las patologías o condiciones de salud) el sistema a través de su esquema de financiamiento dispone para 2021 de cerca de 53 billones de Pesos[3]. (principalmente impuestos nacionales y territoriales, cotizaciones a trabajadores y empresas, y gasto de bolsillo)
[1]Servicios y tecnologías en salud: Servicios habilitados, medicamentos, dispositivos, procedimientos en salud e insumos, y todo lo necesario para que se lleve a cabo la atención en salud.
[2]Ley 1751 de 2015
[3]El total del gasto en salud son cerca de cerca de 60 billones de pesos, incluye además inmunización, acuerdo de punto final, gasto COVID-19, incapacidades, riesgos y desastres, regímenes especiales y otros programas en salud. Ministerio de Salud y Protección Social 2021. El porcentaje del gasto en salud como proporción del PIB es de cerca del 7,2%.
El aseguramiento social en salud desarrolla sus funciones esenciales con la participación de múltiples instituciones: Aseguradoras (Entidades Promotoras de Salud-EPS-), las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas y Privadas-IPS-, los Gestores Farmacéuticos-GF-, proveedores de tecnologías en salud, entre otros.
Las aseguradoras, entidades promotoras de salud, son las encargadas de afiliar a la población al sistema (con y sin capacidad de pago), de garantizar y gestionar el riesgo y el acceso a los servicios y tecnologías en salud a la población afiliada, y de asumir el riesgo financiero. Estas entidades cumplen la función de representar al afiliado ante los prestadores de servicios de salud -IPS-, y en consecuencia tienen la responsabilidad de gestionar y contratar el portafolio de servicios que requiere la población con las IPS (públicas y privadas). Las aseguradoras contratan los servicios y tecnologías de salud con las IPS, definen las redes de prestadores de servicios de salud y los modelos de atención. El Ministerio de Salud y protección Social ha vendo regulando las formas de contratación, las redes de prestaciones de servicios y los modelos de atención.
Respecto del acceso a los servicios y tecnologías en salud (TS). Las TS para la promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de todas las patologías o condiciones de salud se financian a través de principalmente tres mecanismos, que son gestionadas por las aseguradoras:
A. El primero de ellos es el mecanismo de la Unidad de Pago por Capitación UPC-, esta es una prima definida por el Ministerio de Salud y Protección Social por región, 14 grupos de edad y sexo para todo el sistema. Para 2021, la UPC financia cerca del 64% de los medicamentos y el 86% de los procedimientos en salud (incluidos los dispositivos médicos) autorizados en el país, y dispone de cerca de 48 billones de pesos.
La UPC tiene dos regímenes, que solo se diferencian en el valor de la prima. Los regímenes son el subsidiado, para la población que no tiene capacidad de pago; y el Régimen Contributivo, a este régimen se afilia la población con capacidad de pago. Se debe señalar que los beneficios en ambos regímenes son los mismos a partir del año 2012, esto como consecuencia de la Sentencia T-760 de 2008. Los afiliados cotizantes al Régimen Contributivo tienen derecho a las licencias de maternidad e incapacidades, en virtud del aporte que realizan al SGSSS y que provienen de sus ingresos o salarios, en conjunto con las empresas.
B. El segundo mecanismo es el de presupuestos máximos, los recursos son definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social con base en un valor de referencia por unidad mínima y frecuencia (unidades entregadas) por grupos de TS[4] y por cada EPS. El mecanismo, por definición, financia el resto de los servicios y tecnologías en salud autorizados en el país por la autoridad competente, cerca del 36% de los medicamentos y el 9% de los procedimientos en salud (incluidos los dispositivos médicos)[5] autorizados en el país, y dispone de cerca de 5 billones de pesos para 2021.
C. El tercer mecanismo es el de pago por demanda y corresponde a los servicios y tecnologías en salud que no estén definidas en los dos primeros mecanismos. En relación con los medicamentos este mecanismo financia:
i) Las TS de NOVO;
ii) Los medicamentos que se incluyan en normas farmacológicas y no tengan alternativa terapéutica respecto a los medicamentos existentes en el país. En este caso el valor a reconocer será definido con base en las evaluaciones de tecnologías que realice el Instituto de evaluación de tecnologías en salud -IETS-, se tomará el menor valor de las diferentes fuentes de información.
iii) Los medicamentos vitales no disponibles que no tengan definido los valores de referencia,
iv) Los medicamentos adquiridos por compra centralizada o riesgo compartido.
v) Los medicamentos con el principio activo NUSINERSEN
vi) Los medicamentos cuya indicación sea específica y única para el tratamiento de una enfermedad huérfana, y que requiera la persona diagnosticada por primera vez durante la vigencia del presupuesto máximo.
[4] En el caso de medicamentos el grupo relevante se define como los medicamentos que tengan el mismo principio activo y forma farmacéutica. Nota. No se tiene en cuenta la concentración.
[5] El porcentaje restante son procedimientos en salud que corresponde al ámbito de la Salud Pública, riesgos laborales y exclusiones.
El Ministerio de Salud y Protección Social define el monto de la prima de la UPC y el valor de presupuestos máximos, con base en las frecuencias y valores de referencia, y gira los recursos a cada aseguradora en forma mensual y exante a la materialización del riesgo, ello para que las aseguradoras gestionen el acceso a las TS para todas la patologías o condiciones de salud, la salud y el riesgo financiero (contraten las TS con las IPS). Las aseguradoras pueden contratar de forma mancomunada los dos mecanismos.
Profundizando en el mecanismo de la UPC. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) se define como el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados en el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan Beneficios, en los regímenes contributivo y subsidiado. La UPC es transferida a las Aseguradoras (EPS) a través de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
La UPC en la práctica es una prima, que mancomuna riesgos individuales por grupos de riesgos (ajustadores de riesgo) y su valor o nivel se fija aplicando los principios actuariales, de tal forma que se garantice la suficiencia de la misma y permita cubrir las obligaciones en salud a cargo de las aseguradoras en el año de cálculo. “Se trata de un seguro, que obliga al asegurador a responder por los costos asociados a una posible siniestralidad futura y que son desconocidos al momento de fijar la tarifa de la prima, lo cual implica la necesidad de utilizar metodologías actuariales apropiadas para estimar la prima”. (1)
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El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) estableció los valores de la UPC del período 1994-2008. Durante el período 2009-2012 esta responsabilidad pasó a la Comisión de Regulación en Salud CRES (liquidada). En la actualidad esta responsabilidad recae en el Ministerio de Salud y Protección Social.(2)
Los grupos de riesgo (ajustadores de riesgo) que se tienen en cuenta en el cálculo de la UPC (prima), tanto para el régimen contributivo UPC-C como del régimen subsidiado UPC-S, consideran la edad, el sexo y zonas geográficas. En la práctica por régimen se calculan 56 primas. En el régimen subsidiado, en forma adicional se calcula un plus para las EPS indígenas, ello para reconocer los usos y costumbres en salud de los pueblos indígenas.
Cada grupo de riesgo se ajusta de acuerdo con el riesgo de salud, se calculan ponderadores de riesgo por grupo de edad, sexo y localización geográfica, los cuales son determinados por el Ministerio de Salud y Protección Social. Los grupos de riesgo con mayores ponderadores son los menores de un año, las mujeres en edad fértil y los grupos de riesgo mayores de 50 años. En la siguiente gráfica se observa los grupos de riesgo: y valores de la UPC:
Según el grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia, en el caso del régimen contributivo, el comportamiento de la UPC enseña que la dinámica de los ingresos ha permitido decretar aumentos superiores a la inflación, así que éstos se concentran en períodos de buen crecimiento del empleo o de los ingresos salariales, como sucedió al inicio de la implementación del régimen y en los años recientes; en cambio, la crisis de 1999 y el lento crecimiento en los años siguientes no concedieron margen para aumentar la UPC hasta 2008. Además de la disponibilidad de ingresos, es importante considerar también las presiones del gasto y el propósito de ampliar el contenido del POS como factores explicativos del aumento de la UPC. Se destaca el comportamiento de la edad de la población, de modo que al tener una participación creciente de adultos mayores, para quienes se establece una UPC superior, necesariamente la UPC promedio crece a lo largo del tiempo; de igual modo, el reconocimiento de mayores costos y la inclusión de nuevas tecnologías, están acompañados de aumentos adicionales de la UPC (2).
Es importante aclarar la definición de la UPC, debido a que es el indicador que se presenta en esta sección. La UPC es un valor por persona que se constituye en la base del ingreso para las EPS para que se garantice el acceso a todas las tecnologías en salud que se financian con dicha fuente y para todas las patologías o condiciones de salud. La UPC es calculada considerando el total de afiliados que tendrán las EPS en el futuro (UPC por número de afiliados) y el total de riesgos individuales (gastos de los afiliados que demanden servicios). Todo esto por grupos de riesgo. La prima es una mancomunación de riesgos individuales. En dicho sentido la UPC, no es un indicador de gasto per cápita de la atención, se le parece efectivamente.
La UPC muestra el valor de la prima de riesgo que se le pagará a cada EPS por persona en cada grupo de riesgo, para que dicha EPS garantice el acceso a los servicios y tecnologías en salud financiadas con dicha fuente de ingresos (para que garanticen el portafolio de servicios definido para dicha fuente). La UPC se constituye en la base de cálculo para determinar los ingresos de las EPS, y la variación de esta no define en sí misma, si las EPS tendrán menores o mayores ingresos. Los ingresos están determinados por una serie de factores entre ellos el valor de la UPC y el número de afiliados, veamos un ejemplo hipotético:
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Supongamos que la UPC para el año 1 es de 100 pesos y que los afiliados en dicho año son 10. El ingreso de la EPS seria en este caso mil pesos (100*10). Ahora imaginemos que la UPC para el siguiente año (año 2) no se incrementó, sigue en 100, pero los afiliados crecieron el 50%; es decir el total de afiliados del año 2 son 15. Así el ingreso para la EPS en el año 2 sería de 1500 pesos. En este punto el crecimiento de la UPC fue cero por ciento, e incluso la variación sería inferior a la inflación. El ingreso como se observa paso de 1000 a 1500 creció el 50%
Por ello este indicador se debe leer observando el crecimiento de los afiliados en cada año, las inclusiones en el plan de beneficios para el sistema, los ingresos de las EPS y sus gastos. El valor de la UPC que se muestra es el valor promedio del sistema y se debe tener en cuenta que el sistema reconoce una mayor prima por los menores de un año, las mujeres en edad fértil y para los grupos de riesgo de más de 50 años. (3)
El Ministerio de Salud y Protección Social realiza cada año un estudio de suficiencia, en el cual se muestra en forma detallada la forma de cálculo, las frecuencias, las severidades (costos por actividad), la población proyectada, los ingresos y gastos proyectados, los ajustes por IBNR y frecuencias y las inclusiones de nuevas tecnologías en salud por grupos de riesgo, aspectos que hacen variar el valor de la UPC cada año. Los estudios se pueden encontrar en el siguiente enlace (3): https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Paginas/unidad-de-pago-por-capitac...
La discusión sobre la UPC ha venido evolucionando, paso de ser exclusivamente una discusión centrada en la suficiencia de esta, a considerar:
i) Aspectos metodológicos, como por ejemplo encontrar formas que permitan mejorar las proyecciones de la UPC, relacionadas con la variabilidad del gasto, y la actualización de los ponderadores o los grupos de riesgo. Sobre este último punto es necesario que el sistema avance en el cálculo de una UPC por patologías o condiciones de salud. Un primer paso puede ser incluir algunas patologías, por ejemplo: Enfermedad renal crónica, hipertensión, diabetes, VIH SIDA y algunos canceres. Sobre estas patologías existe información y el mecanismo institucional para hacer el seguimiento. Lo anterior implicaría incrementar los grupos de riesgo de la actual UPC y modificar el método de cálculo.
ii) La inclusión en la UPC de las tecnologías en salud que hoy financian los presupuestos máximos. Hay que recordar que la crisis del sistema se originó en gran medida por las tecnologías recobradas o cobradas a La ADRES (antes era el FOSyGA), esto se puede constatar en la sentencia T-760 de 2008, los autos emitidos por la Honorable Corte Constitucional y las declaraciones de algunos actores en las audiencias de seguimiento a la Sentencia en mención.