Septiembre 25 de 2012

Meta-análisis de efectividad de la colecistectomía laparoscópica versus abierta

RESUMEN

Este documento recoge, por medio de un meta-análisis, los resultados de efectividad de la colecistectomía laparoscópica versus la colecistectomía abierta, con el objeto de generar mayor evidencia a este respecto. Cuarenta y un estudios publicados entre 1990 y 2003 fueron considerados en el análisis, cuyas variables medidas fueron frecuencia de mortalidad, frecuencia de complicaciones, días de estancia hospitalaria postoperatoria, días de incapacidad del paciente, tiempo quirúrgico y días de reestablecimiento de la alimentación. El análisis fue conducido mediante el Modelo de Efectos Aleatorios de DerSimonian and Laird como una medida ponderada de riesgo relativo (RR) en el caso de variables dicotómicas y de diferencia de medias (DD) en el caso de variables continuas. Estudios de diseño prospectivo no aleatorizado, estudios de pacientes de colecistitis crónica, estudios de pacientes de colecistitis crónica y aguda, estudios de pacientes mayores de 65 años y estudios ejecutados después de 1995, revelaron menor riesgo de complicación en laparoscopia. Estudios realizados después de 1995 y estudios hechos en Europa, evidenciaron menor riesgo de muerte en laparoscopia. Estudios ejecutados después de 1995 reportaron una estancia hospitalaria menor en 4.99 días en procedimientos bajo técnica laparoscópica. En ninguno de los subgrupos analizados se encontró evidencia a favor de la técnica abierta.

COSTO EFECTIVIDAD DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA VERSUS ABIERTA EN UNA MUESTRA DE POBLACIÓN COLOMBIANA

Quintero, G; Olaya, C; Carrasquilla, G; Ramírez, J; Barrios, M; Córdoba, A; Gil, F; Valenzuela, J; Fajardo, R.

RESUMEN

Objetivo. Evaluar y comparar los resultados entre la colecistectomía laparoscópica y la abierta en cuanto a costo y efectividad, desde el punto de vista de la Institución prestadora de servicios y del paciente.

Métodos. Diseño: Estudio de costo efectividad realizado por medio de un estudio observacional de cohorte en el que la exposición (tipo de colecistectomía) se obtuvo retrospectivamente (después de que el médico tratante tomó la decisión acerca del tipo de intervención) y el resultado se tomó de manera prospectiva. Lugar: Dos hospitales Universitarios de Bogotá, a saber, Fundación Santa Fe de Bogotá y Hospital San José. Población: 376 pacientes intervenidos en ambos hospitales por enfermedad litiásica biliar, durante el lapso de mayo de 2005 a junio de 2006, de los cuales 220 se hicieron por técnica laparoscópica y 156 por técnica abierta. Mediciones: Frecuencia de complicaciones y mortalidad, estancia hospitalaria postoperatoria, reincorporación a tareas cotidianas, duración de cirugía, costos médicos directos (en pesos 2006), costo para el paciente, razones de costo efectividad media e incremental. Resultados: La mortalidad fue cero en ambos procedimientos. El OR ajustado de complicaciones de abierta frente a laparoscopia es de 2.02 (IC 0.94 – 4.37) y la tasa de conversión de laparoscopia a abierta de 3.2%. La estancia hospitalaria fue mayor en abierta que en laparoscopia (2.2 vs. 1.6, p = 0.003) al igual que la reincorporación a tareas cotidianas reportada por los pacientes (32.5 vs. 9.6 p < 0.001). La duración del procedimiento fue mayor en laparoscopia en 22 minutos (p 0.001). El costo promedio de laparoscopia, desde la perspectiva de la institución, fue menor que el del procedimiento abierto ($1'763.313 vs. $1'866.724, respectivamente) y la razón de costo efectividad incremental muestra un ahorro de 14.565 a favor de la primera. Desde la perspectiva del paciente, también el costo medio en laparoscopia resultó ser menor que en abierta ($89.520 vs. $176.460, respectivamente) con una razón de costo efectividad incremental de -12.245. Los diferentes escenarios planteados en el análisis de sensibilidad atribuyen en algunas ocasiones mayores costos para la técnica laparoscópica.

Conclusiones: El riesgo de complicaciones es mayor en colecistectomía abierta, sin embargo al ajustar por variables de confusión este riesgo deja de ser significativo. La asociación entre las variables estancia hospitalaria y duración de la cirugía con el tipo de procedimiento (abierto - laparoscópico) existe pero no es significativa al ajustar por factores de confusión. El costo directo promedio de la colecistectomía laparoscópica es menor que el de la abierta, tanto para la institución prestadora como para los pacientes. La razón de costo efectividad incremental atribuye a la primera un ahorro, situación que no se mantiene en todas las contingencias planteadas en el análisis de sensibilidad, demostrando que la posición de dominancia de laparoscopia no es robusta, y concluyéndose por lo tanto que, la técnica laparoscópica es equiparable a la abierta en términos de costo efectividad. Los resultados corresponden a dos centros hospitalarios con cierta experticia de los cirujanos en técnica laparoscópica, por ende no pueden ser generalizables a todos los centros donde se realiza laparoscopia con un nivel de experticia menor.

Palabras Clave: Colecistectomía laparoscópica, colecistectomía abierta, costo efectividad media, costo efectividad incremental, árbol de decisión.