Abril 13 de 2013

Que papel deben jugar las EPS

Antes de que el Presidente radicara el proyecto de ley que reforma el sistema de salud, se había anunciado que las EPS serían un punto central en los cambios. En qué consisten los cambios y qué dicen los actores del sistema.

Cobertura poblacional de más del 94 %, protección financiera a los hogares y entrega de un plan de beneficios integral son algunos de los aspectos que destacan directivas de las EPS sobre la labor que han cumplido estas entidades desde que fueron creadas. Reconocen que algunas desviaron su camino apartándose de su objeto social y abusaron e infringieron la ley, por lo cual merecen ser juzgadas y castigadas individualmente. "Lo que no es correcto es castigar a las EPS que sí han hecho bien su tarea metiéndolas en el mismo costal con las que han fallado", señala el presidente de Acemi, Jaime Arias.

Las EPS tendrán que cambiar su rol, si llega a ser aprobado el proyecto de ley radicado el pasado 19 de marzo por el Presidente Juan Manuel Santos y el Ministro de Salud, Alejandro Gaviria, el cual busca reformar la Ley 100.

Gran parte de la transformación que plantea para el sistema está en la manera en que se manejarán los recursos y se harán las afiliaciones de la población. La propuesta es que el Estado y el Ministerio reasuman la dirección del sistema y del manejo de los 26 billones de pesos anuales destinados al sector, mediante una sola entidad que se llamará Salud Mía, la cual asumirá algunas de las funciones que hoy realizan las EPS, tales como afiliación y recaudo. De igual forma la nueva entidad reemplazará al Fosyga. Además de administrar la información del sistema relacionada con la afiliación, registro de novedades y movilidad de usuarios, también será la responsable del pago de todos los servicios de salud que demanden los colombianos y hagan parte del plan de salud.

Un poco de historia

El cambio hacia esta figura se debe a que el modelo planteado por la Ley 100 de 1993 no funcionó. Antes de que esta existiera el modelo se dividía en tres sistemas. Uno era el obligatorio para aquellos con contrato fijo de trabajo, ofrecido por el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS, después ISS) y financiado con aportes del Estado, empresarios y empleados.

Otro era la oferta privada de servicios médicos y farmacológicos de diversa calidad al que se accedía de acuerdo con la capacidad adquisitiva de la persona. Era ofrecido por empresas formales y médicos particulares.

Finalmente existía un tercero a cargo del Estado, compuesto por la red hospitalaria nacional y todas las entidades de prevención o atención adscritas al Ministerio de Salud y a los entes territoriales.

En medio de estos estaban los servicios conquistados por trabajadores, quienes, gracias a su lucha sindical, obligaron a los empresarios y al Estado empleador a hacerse cargo de las garantías en salud para ellos y sus familias, con una calidad superior a la atención que recibía la mayor parte de la población.

Como la corrupción e ineficiencia en las instituciones del Estado eran parte de la problemática y los sindicatos quebraban a las compañías con exigencias desmedidas, nació la teoría de que privatizar el servicio lo haría mejor y más equitativo.

De esta manera nacieron bajo la Ley 100 las Empresas Promotoras de Salud (EPS), entidades que en la teoría competirían entre sí por los afiliados y harían más eficiente el sistema. Las EPS al captar el ahorro público procedieron a contratar en el mercado de Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) la atención médica, los servicios hospitalarios, los exámenes diagnósticos, los medicamentos, etc. Desafortunadamente, con el tiempo se observó que para algunas EPS, los resultados financieros fueron más importantes que los resultados que se deberían lograr en salud.

La ley implicó la unificación de los sistemas y mantuvo la división entre el régimen Contributivo y Subsidiado, estableció diferenciaciones en el acceso a tratamientos y procedimientos para unos y otros usuarios e impuso un Plan Obligatorio de Salud (POS) como base mínima de calidad.

Como lo muestran los datos de la Supersalud, algunas EPS se concentraron en la obtención de utilidades desconociendo los derechos de los pacientes, especialmente de aquellos con enfermedades de alto costo o las denominadas catastróficas. Actualmente, de las 46 EPS del Subsidiado que aparecen en el sitio web de la Supersalud 7 están intervenidas para liquidar, 8 están en trámite de actuación administrativa por parte de la Súper, 6 están en vigilancia especial y 3 están intervenidas para administrar; como resultado quedan 19, de las que 6 están pidiendo retiro voluntario y de las 16 que quedan sin actuación administrativa de la Súper solo 10 cumplen con los requisitos básicos de patrimonio mínimo y margen de solvencia.

En cuanto a las EPS del contributivo, de las 24 que existen 2 están intervenidas para administrar, 4 en vigilancia especial y 3 en liquidación.

Ver archivos adjuntos.

El nuevo papel

Por esta situación la reforma del sistema incluye un cambio drástico para las EPS y les plantea tres opciones para que puedan seguir operando.

La primera es especializarse en seguros voluntarios (medicina prepagada), la segunda es convertirse en administradoras de servicios y la tercera es ser prestadoras o gestoras de servicios (uniéndose a alguna red territorial).

Sin embargo, para algunos actores del sector el nuevo camino que tomarán las EPS no es tan claro. La Federación Médica Colombiana, por ejemplo, ha sido enérgica al afirmar que al querer convertir a las EPS en "administradores" de los servicios de salud en áreas de gestión, la reforma solo le cambia el nombre a un modelo problemático que profundiza inequidades sociales para acceder a los servicios, ya que se encargarán de crear redes de salud y ordenar el pago a los prestadores de los servicios.

Andrea del Pilar Naranjo, abogada e investigadora independiente experta en el sector salud, señala que la naturaleza de las EPS no sufriría sensibles modificaciones. "Las entidades, por ejemplo, podrían negar pagos o servicios con el fin de contener los gastos, por tal razón debe ser el trámite legislativo suficientemente cuidadoso y serio para no reiterar los errores del pasado y reincidir en los perjuicios de la vigente mercantilización de la salud", explica.

En su concepto, el nuevo modelo "no elimina la distinción perniciosa del acceso de acuerdo a la capacidad de pago, tampoco la intermediación financiera ampliamente criticada y mantiene los riesgos en el aumento de la lista negativa de los servicios, procedimientos y medicamentos no cubiertos por el POS".

Los recobros que hacen las EPS ante el Fosyga por procedimientos y medicinas no incluidas en el POS, los asume la Nación y ha sido motivo de gran escándalo, como lo señala el periódico El País, en un completo informe sobre las EPS, publicado el 3 de marzo,(http://www.elpais.com.co/elpais/economia/noticias/virus-tienen-estado-po...).

Abrir el debate

En el debate que se plantea al país para la consecución de un nuevo sistema de salud, se han escuchado algunas voces para que se identifiquen fortalezas y debilidades de las EPS y no se arranque como si no existieran avances. El expresidente Ernesto Samper, por ejemplo, le dijo al periódico El Nuevo Siglo que el panorama actual no es tan crítico como "para empezar de cero". Para Samper debe mantenerse todo aquello del sistema actual que ha funcionado, como lo son las EPS que han operado con transparencia. Además, puso en duda la viabilidad de un fondo único como Salud Mía. "Las (EPS) que han funcionado y lo han hecho bien y transparente son un modelo que se debe mantener. No veo una estructura montada para controlar más de 500 procedimientos anuales; creo que esa tarea la han hecho bien las EPS", sostuvo.

Lo cierto es que el papel de las EPS será revaluado, para lo cual se requiere un amplio debate nacional que dé el derrotero al Congreso sobre cómo debe quedar dicho rol en la reforma al sistema. Precisamente este será uno de los temas que abordará el 'Ciclo de mesas de trabajo: debate a la reforma a la salud', que realizarán a partir del 23 de abril la Red de Ciudades Cómo Vamos y el programa Así Vamos en Salud. ¿Qué otras opiniones sobre este tema tiene el resto del país? Es hora de escucharlas.