Septiembre 29 de 2015

Las propuestas para solventar la crisis financiera en salud generan polémica

El ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, presentó recientemente una serie de propuestas y un plan de choque para enfrentar la situación financiera del sistema de salud. Algunos de sus planteamientos no fueron bien recibidos y otros se consideran apenas 'pañitos de agua tibia'. ¿Qué opinan los expertos en el tema?

La propuesta del ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, de gravar un grupo de bebidas para obtener recursos para la salud, no ha dejado de ser comentada en los últimos días.

El Ministro propuso a la Comisión Tributaria cobrar un impuesto del 20 por ciento a las bebidas azucaradas no alcohólicas, excluidas de este impuesto, y subir del 16 al 20 el gravamen para los jugos de fruta empacados.

La iniciativa hace parte de una serie de medidas para solventar la crisis, relacionada, entre otros temas, con la deuda de 220 mil millones de pesos que tienen los hospitales. Si bien, "los recursos totales que van al sistema de salud (régimen Subsidiado y régimen Contributivo) han aumentado de forma sustancial, pasando de 25 billones en 2013 a 30 billones en 2015, hay problemas de liquidez y si no tomamos medidas se va a afectar la atención a los pacientes", explicó el Ministro.

Dentro de las salidas está también un "incremento gradual del aporte del trabajador que devengue más de 4 SMMLV, consolidado en 5 grupos, ajuste que va desde 0,25 por ciento hasta 1,65 por ciento", con lo que se espera generar recursos por 0,34 billones de pesos.

Estos son proyectos a futuro, que deben pasar por la evaluación de expertos en el tema tributario y del Ministerio de Hacienda; mientras tanto se ha anunciado un plan de choque que permitiría liberar recursos por 1,5 billones de pesos para ayudar a solucionar esa problemática de liquidez de algunas EPS e IPS en el país, e incluso se espera acudir a recursos de las Cajas de Compensación Familiar por 350.000 millones de pesos, entre otras estrategias.

Los trabajadores fueron los primeros en pronunciarse, porque consideran que no "soportan" un nuevo impuesto; así como los gerentes de las compañías que producen bebidas azucaradas, al considerar que esto solo ocasionaría un descenso en sus ventas.

Para el ministro Gaviria, estas medidas tienen su razón de ser y están soportadas en estudios e incluso en propuestas y recomendaciones, como la que hizo la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) relacionadas con la creación de impuestos que no solo ayudan a recoger más recursos, sino que permiten disminuir el consumo de productos que pueden contribuira la carga de enfermedades crónicas: tabaco, bebidas alcohólicas y bebidas azucaradas.

Actuación inmediata

Para resolver la situación actual, en donde varias clínicas y hospitales piden más recursos, e incluso algunas instituciones han tenido que cerrar y otras amenazan con hacerlo, una de las salidas se dio a partir de la expedición del Decreto 1681 del 20 de agosto de 2015, "por el cual se reglamenta la Subcuenta de Garantías para la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)".

Allí se establece que con los recursos de esta subcuenta se podrá: suscribir convenios con entidades financieras vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia para viabilizar operaciones de créditos blandos cuyos beneficiarios serán las EPS y los Prestadores de Servicios de Salud; respaldar créditos destinados al saneamiento de pasivos o capital de trabajo mediante el otorgamiento de garantías, mecanismo que se utilizará particularmente para los prestadores de servicios de salud públicos, y estructurar líneas de crédito directas de acuerdo con la disponibilidad de recursos para saneamiento de pasivos del sector.

El Ministerio de Salud definirá los términos, objeto, condiciones, plazos, tasas, garantías exigidas y periodos de gracia para realizar las operaciones avaladas por la norma.Según un comunicado oficial del Ministerio de Salud y Protección Social,el primer desarrollo de este Decreto será durante este año, la estructuración de la línea de crédito blanda de largo plazo se apalancará con recursos de la Subcuenta de Garantías, lo que permitirá irrigar al Sistema aproximadamente con 1 billón de pesos a través de Findeter.

En cuanto a la compra extraordinaria de cartera anunciada en el plan de choque, el Ministro confirmó ante la Comisión VII de la Cámara de Representantes, que esta contará con recursos adicionales por 20.000 millones de pesos a los que se habían contemplado en un principio, para un total de 120.000 millones de pesos, incluyendo 43.000 millones de pesos - específicamente - para la compra de cartera de Caprecom.

Actualmente se adelanta la evaluación de 183 solicitudes que enviaron las IPS para la asignación de los recursos.

Asumiendo más compromisos

La viceministra de Protección Social, Carmen Eugenia Dávila, en un debate citado por la Comisión Séptima del Senado del Congreso de la República, instó a las EPS e IPS a cumplir la Circular 30 del 2013 y reiteró el compromiso del Ministerio de Salud para aclarar las cuentas del sector salud, al considerar que la problemática actual se debe, en parte, a la falta de gestión de las entidades a la hora de reportar la facturación en detalle. "Prueba de ello –dijo- es que en el último cruce de cuentas encontramos que 1,8 billones de pesos de cartera no se habían descargado de los estados financieros de las IPS".También preocupa, precisó, "la ausencia de las EPS y las IPS en las jornadas de aclaración de cuentas, dispuestas en la Circular 30 del 2013 y que cuentan con el acompañamiento de la Procuraduría General de la Nación, la Superintendencia Nacional de Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social".

Sin embargo, la Viceministra reconoció que hay casos de buena gestión, que"generan flujos razonables frente al tema de pagos y que con las mismas condiciones de mercado de otras instituciones, operan satisfactoriamente y generan excedentes para ampliarse, fortalecerse y formalizar a todos sus trabajadores".

Por su parte, el viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios, Fernando Ruiz Gómez, en la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), indicó que Colombia se ubica en el tercer puesto entre los 25 sistemas de salud financiados con fondos públicos, en materia de gasto total en salud, por encima de Chile, Brasil, Ecuador y Perú, entre otros, superado por Cuba y la Unión Europea. "Este avance se ha logrado a través de una cobertura universal de 45,9 millones de colombianos afiliados al sistema de salud; la unificación y ampliación de los planes de beneficio donde, por ejemplo, 22 millones de colombianos afiliados al Régimen Subsidiado acceden a los mismos servicios que tienen los afiliados al Régimen Contributivo, entre otras estrategias", expresó.

Esto se complementa, según el reporte oficial del Ministerio, con otras actividades como la inclusión de 183 nuevas tecnologías en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y la protección financiera en el gasto de bolsillo: hoy los colombianos gastan menos en salud (14 por ciento) frente a lo que gastaban por salud en 1994 (45 por ciento).

Obviamente, el sector tiene muchos retos que, según expuso Ruiz Gómez, giran en tres dimensiones: "la presión tecnológica, la presión socioeconómica y el acceso con equidad a la prestación de los servicios".

Una verdadera crisis se avecina si no hay soluciones estructurales: gremios

Fuera de las fronteras del Gobierno y del Ministerio también hay voces que intentan persuadir sobre los problemas actuales en el sector salud, aunque algunas señalan que no ha llegado una crisis real, pero, lamentablemente, está por venir.

Jaime Arias Ramírez

Presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi).

En el sector de la salud no ha habido lo que es una verdadera crisis. Le han puesto ese nombre para magnificar el problema. Lo que hay son muchas dificultades, principalmente de los llamados actores, y los hospitales y las EPS son los que han tenido que soportarlas, más que todo de tipo económico. También hay una falta de reglas claras. Como efecto, la población, los pacientes, terminan afectados. Primero con unas dificultades en el acceso, que no es oportuno, integral ni continuo. Segundo, con unos servicios que no son de calidad óptima.

Creo que vendrá una crisis más generalizada en el segundo semestre del 2016 y en el 2017. Y en adelante no sea sabe porque se van a juntar varias cosas: la situación financiera del país y la puesta en marcha de la Ley Estatutaria en pleno, donde se abre el paquete de servicios al máximo; ahí sí puede haber una crisis financiera más fuerte.

Hay recursos pero no son suficientes, eso es una realidad. Las medidas que anunció el Ministro Gaviria son buenas. Él ha hecho unos esfuerzos enormes, raspando la olla por todas partes. En ese sentido ha aliviado y ha permitido que el sistema se mantenga sin grandes contratiempos en los últimos dos años. Los recursos que buscó este año van a permitir que el sistema de aquí a diciembre funcione, sin contratiempos mayores, aunque eso no es una solución de fondo. La solución de fondo yo no la veo, porque no hay de dónde tapar el hueco que tiene el sistema, de muchos billones, más de 10-15 billones de pesos de los últimos diez años, no solo de deuda hospitalaria, sino de pérdida de patrimonio de las EPS.

Hay que tener en cuenta también que el sector creció muchísimo. Hoy tenemos 46,5 millones de personas afiliadas al sistema de salud, de las cuales 23 y pico están en el régimen Subsidiado, las tienen que pagar la Nación; las otras están en el Contributivo. Segundo, esas personas están utilizando mucho más los servicios per cápita, van a más consultas, demandan más urgencias, etc. Tercero, está entrando mucha tecnología nueva, dispositivos, procedimientos, y esa tecnología es cada vez más costosa.Cuarto, la gente está reclamando, y con razón, el derecho a la salud y, por último, la población se está envejeciendo, están aumentando las enfermedades crónicas y las enfermedades de alto costo. Entonces, se juntan todo eso y esa presión hace que el sector no tenga los recursos para operar.

La situación de las IPS y de las EPS hay que verla en la Superintendencia de Salud, ese es el organismo que finalmente recoge los estados financieros de todo el sector. En el cierre financiero de 2014 se ve cómo el régimen Contributivo genera pérdidas por 304 mil millones de pesos, y el Subsidiado, de 246 mil millones de pesos. Todos ganaron menos las EPS y el SOAT, que también perdió. Esa es la radiografía del sector.

Fernando Arias

Presidente de la Asociación Gremial y Sindical de Cirujanos de Ortopedia y Traumatología de Colombia (Sintrauma).

Considero que es muy delicada la situación actual del sector salud, porque está totalmente quebrado y el Estado no hace nada de fondo para solucionarlo. Mientras la salud sea intermediada por unos operadores que se enriquecen a costa de los trabajadores del sector y de los pacientes, el problema se hará cada día más grave y más complicado de solucionar. La fórmula actual es una cadena de intermediación en la que en el último peldaño están los pacientes y los trabajadores de la salud.

Frente a los anuncios del Ministerio de Salud y Protección Social, que incluyen algunos nuevos impuestos y un plan de choque, pienso que ningún dinero que se le inyecte será suficiente si la fórmula no cambia. Habrá un respiro temporal, pero mientras la salud continué siendo un negocio de unos pocos, ávidos de enriquecerse con la miseria ajena, pronto el sistema estará de nuevo en el mismo estado en que se encuentra hoy. Además, el Ministro no es congruente, sale a anunciar soluciones y toma medidas en contravía, lo que hace pensar que además no hay voluntad política para solucionar el problema.

¿Qué hacer? Se requiere que el Estado retome el servicio, entendido así, como un servicio y no como un negocio; con unos mecanismos de control vigorosos, conformados por técnicos y dejando los políticos alejados de los recursos de la salud.

Ángela Patricia Chávez Restrepo

Presidente de la Federación Colombiana de Enfermedades Raras (Fecoer).

El sector tiene unas complejidades, unos males crónicos, que han sido muy difíciles de resolver. Entre esos males crónicos está el hecho de haber incluido, a través de la modificación en la legislación, a actores privados con ánimo de lucro. Es una de las problemáticas, no la más grave, porque Colombia no es el único sistema que funciona de manera mixta, público privada.

Un problema más grave, que es crónico, ha sido la falta de rectoría del Estado en el control de los actores, en la colocación de los incentivos para los diversos actores, en el sentido tanto de la prestación como dela recepción de los servicios de salud, y en la falta también de vigilancia y de incidencia desde el punto de vista disciplinario o de castigo para los actores en cuanto a su mal comportamiento con los recursos y con el sistema mismo.

Si bien Colombia tiene el mayor desarrollo legislativo en el sistema de salud y uno de los Congresos más activos en el tema, eso no significa que tengamos el mejor acceso, porque no hay una reglamentación efectiva de esa legislación ni una acción política decidida a resolver los problemas, precisamente porque cada uno de los actores maneja sus propios intereses sin una rectoría.

Otro factor importantísimo es la falta de eficiencia del manejo de los recursos, tanto de los actores privados como de la línea pública, sumado a un tema decorrupción, desviación de los dineros públicos y actividades que no tienen nada que ver con los servicios de salud.

Recientemente se planteó un plan de choque y otras medidas financieras, frente a lo cual queremos hacer énfasis en que en salud en Colombia no estamos mal, tampoco excelente en cuanto a lo que se invierte del PIB en salud; pero lastimosamente no importa qué tanto se invierta, podríamos invertir todo el PIB, si no hay un gasto eficiente y no hay control de los factores, no se van a solucionar los problemas.

La inyección de 1,5 billones anunciada, el aumento de los impuestos, necesarios para aquellos que producen más daño a la salud, como las bebidas azucaradas, el cigarrillo, son buenas medida, pero la pregunta que nos queda a nosotros es: ¿habrá, por el otro lado, lo que es absolutamente necesario además de la inyección de más recursos, el control de los actores, la rectoría, la vigilancia, la incidencia en cuanto al mal comportamiento de los actores con los recursos públicos y la organización del sistema de salud?

Consideramos que solo la colocación correcta de los incentivos, pasar de un enfoque curacionista a uno preventivo y de control de los factores que son determinantes sociales es fundamental. Sin ello, toda inyección va a ver perdida y, sobre todo, va a generar mayor desconfianza en el sistema, en el sentido de que los pacientes y los usuarios perciben que se solicitan más impuestos, sin que mejore el acceso a la salud.

Augusto Acosta Torres

Consultor financiero en el sistema de Salud.

Históricamente, en los últimos cinco años, el costo de los servicios por fuera del POS ha significado en promedio aproximadamente un 20 por ciento adicional a lo que estaba presupuestado por el POS, y con las expectativas que están abiertas por la Ley Estatutaria, respecto de que todo aquello que no está expresamente eximido en principio debería quedar incluido para prestarlo, lo que es claro es que los recursos que hoy están disponibles para financiar el sistema no son ni serán suficientes.

Dentro de ese contexto, se hace necesario una de dos cosas, que en Colombia, como sociedad, optemos por definir algún tipo de copago a lo que corresponde a los eventos no POS o que aparezcan nuevos recursos, que pueden venir de nuevos impuestos, más cotizaciones, o que se quite a otro sector el presupuesto y se le pase a salud. Es una discusión que está abierta. Existe un grupo de genios del tema tributario que está estudiando qué se puede hacer con el régimen de impuestos en Colombia y me parece que estas propuestas del Ministro Alejandro Gaviria tendrán que ser consideradas dentro del análisis. Es claro que si queremos cumplir lo que dice la Ley Estatutaria y lo que han venido indicando en la Corte Constitucional y en las tutelas delos jueces, no hay recursos disponibles suficientes y de alguna parte tendrán que aparecer nuevos recursos.

Estamos ante la necesidad, entonces, de soluciones estructurales y coyunturales. En lo estructural, la propuesta completa del ministro Gaviria de poner un impuesto a las bebidas azucaradas, es una opción, pero no tengo opinión al respecto. También se podría hablar de aumentar el IVA y destinar una parte a la salud, de aumentar los impuestos sobre los licores o sobre juegos, rifas y espectáculos. En fin, mirar muchas fuentes. Todas están, sin embargo, abiertas para discusión y ahí está para ello la comisión tributaria.

Por otro lado, existe un faltante de caja importante, para el cual se han tomado una serie de medidas,entre ellas el decreto Decreto 1681 del 20 de agosto de 2015,que abre la posibilidad de que se abran créditos a las EPS e IPS en condiciones de plazos y tasas que puedan ser favorables y permitan solventar, ahí sí, coyunturalmente la falta de liquidez que tenemos. También se está estudiando cuál debe ser el aumento de la UPC para el año 2016, tema que tendrá que tener en cuenta los costos que le han ido apareciendo al POS. Son medidas de corto plazo que han venido contribuyendo a resolver parte de los problemas de liquidez a corto plazo.Pero, un tema de fondo es el debate frente a cuál es el sistema de salud y la cobertura del sistema de salud que Colombia puede dar, dentro de sus recursos, a los afiliados.

Descargar Entrevista a la Viceministra de Protección Social, Carmen Eugenia Dávila.