Enero 29 de 2015

Intervenciones innovadoras e integrales con el enfoque de Ecosalud para la prevención y el control del Dengue. Documento de trabajo.

Algunas cifras del dengue:

El dengue es la enfermedad transmitida por vectores de mayor importancia en salud pública en el mundo.Su incidencia ha aumentado 30 veces en los últimos 50 años (1). La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente se presentan de 50 a 100 millones de casos en el mundo, incluyendo 500.000 de dengue grave y 22.000 muertes, principalmente en niños (2).

Su incidencia ha aumentado 30 veces en los últimos 50 años (1). La Organización Mundial de la Salud estima que anualmente se presentan de 50 a 100 millones de casos en el mundo, incluyendo 500.000 de dengue grave y 22.000 muertes, principalmente en niños (2).

La región de las Américas es un área endémica y los patrones climatológicos han favorecido la proliferación del Aedes aegypti (3). A pesar de anteriores esfuerzos para la erradicación de vector no se mantuvieron las medidas de vigilancia y control lo que permitió la re-infestación del mosquito generando brotes de dengue en el Caribe, América Central y América del Sur (4,5).

El Aedes aegypti ha cobrado reciente relevancia porque no solo transmite el virus del dengue sino también el Chikungunya. En Colombia está presente aproximadamente en el 95% del territorio nacional ubicado por debajo de los 2.000 metros sobre el nivel del mar (6). Adicionalmente existe evidencia que entre 1.971– 2.010 se han presentado 12 epidemias en el país, y específicamente entre 1.990 y 2.010 se acumularon más de 1 millón de casos de dengue, de los cuales el 7.4% correspondieron a dengue grave (5). La epidemia de 2.010 tuvo más de 150.000 casos y 221 muertes confirmadas (7) y en 2.013 se notificaron 126.425 casos (3.228 dengue grave, 140 muertes) (8), afectando principalmente a menores de 15 años (9).

Estudios realizados en conjunto entre el Centro de Estudios sobre Desarrollo Económico de la Universidad de los Andes y el Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá, muestran un gasto importante en acciones de prevención y promoción, del cual una proporción significativa corresponde a gasto de bolsillo de las familias colombianas (10).

Desde mediados del Siglo XX, con el descubrimiento y amplia utilización de insecticidas como el DDT, todos los esfuerzos de prevención y control del dengue se han volcado sobre el vector (11), por esta razón el estudio de su ecología y comportamiento ha sido ampliamente desarrollada (11,12), no obstante, los conocimientos sobre la dinámica de transmisión, las poblaciones afectadas y el perfil epidemiológico del dengue han hecho que un abordaje diferente para la prevención y control de dengue sea propuesto.

Nuestra experiencia en investigación sobre el tema:

La Fundación Santa Fe de Bogotá ha realizado estudios recientes en alianza con diferentes instituciones académicas y de servicios de salud en Colombia y con redes de investigación en América Latina que generan información útil para proponer estrategias innovadoras en la prevención y control de dengue y Chikungunya (13).

Aún cuando el 90% de la población de ciudades como Armenia, Girardot y Arauca conoce que el dengue es transmitido por un mosquito, menos de la mitad reconoce el Aedes aegypti y solo el 30% identifica el agua limpia como lugar de ovoposición. A pesar de identificar medidas preventivas como lavado de albercas y tanques (80%) solo el 10% lo hace. En otras áreas urbanas (Cali, Cúcuta, Bucaramanga, Villavicencio y Girardot) se reconocen los síntomas del dengue, sin embargo no reconocen que el dengue sea tan grave que pueda causar la muerte (13).

Otro aspecto a destacar es el manejo de casos de dengue por los servicios de salud. No se realiza diagnóstico y tratamiento oportuno y cuando se hace el diagnóstico no se da información sobre signos de alarma que permita prevenir complicaciones. Además hay limitaciones de disponibilidad de camas en niveles superiores de atención, demoras administrativas por parte de las EPS, posibles fallas en la clasificación por triage de los pacientes con sintomatología compatible con dengue grave y resultados de laboratorio demorados que interfieren en la toma de decisiones asistenciales. En la revisión de historias clínicas se demostraron problemas en la adherencia a los protocolos de atención. Más aún, los pacientes con dengue grave con riesgo social, es decir, aquellos que vivían solos, con difícil acceso a un servicio de salud y pobreza extrema presentaron 9.88 (OR 95% 1.26-77.11) más riesgo de morir (13).

También se ha realizado evaluación de la gestión de los programas de control de vectores en 17 municipios del país, habiendo desarrollado un indicador de gestión gerencial (rango 0-1) obteniendo un valor de 0.3844, que es considerado bajo. Se observó que la mitad de las entidades territoriales no tienen acciones intersectoriales y la interacción con la comunidad está en etapas iniciales con la puesta en marcha de la Estrategia de Gestión Integrada (EGI) para las ETV que contempla los aspectos sociales, culturales, ecológicos y biológicos para la prevención y control de la enfermedad considerando la compleja interacción entre sistemas (13).

La Fundación Santa Fe de Bogotá ha sido parte de la evaluación de la eficacia de la recientemente desarrollada vacuna contra el dengue en América Latina (14) habiendo mostrado una eficacia de 60.8% en niños y niñas entre 9 y 16 años, una reducción de 80.3% del riesgo de hospitalización y un 95% la probabilidad de presentar dengue grave. Esta vacuna se convierte en una nueva herramienta de salud pública y una estrategia más de prevención y Colombia tendrá que reforzar las acciones con herramientas integrales e innovadoras.

Nuestro compromiso con el enfoque de Ecosalud:

El enfoque de Ecosalud que la Fundación Santa Fe Bogotá ha venido desarrollando, en alianza con instituciones latinoamericanas como el Instituto Nacional de Salud Publica de México (INSP) y el Laboratorio de Ciencias Sociales (LACSO) de la Universidad Central de Venezuela, es el que se recomienda como estrategia de salud pública para la prevención y el control del dengue (y el virus del Chikungunya debido a su brote actual) en Colombia.

El modelo de trabajo que propone Ecosalud ofrece alternativas sobre el diseño e implementación de intervenciones en los contextos locales, promoviendo a su vez un diálogo fluido entre los diversos actores desde la participación social y la transdisciplinariedad.

Así entonces, la Fundación Santa Fe de Bogotá, basándose en la evidencia científica y la experiencia de años de trabajo con las comunidades de territorios endémicos resalta la importancia de continuar el abordaje del dengue como un problema de salud pública, desde el fortalecimiento de la atención primaria en salud que abarque estrategias innovadoras e integrales de control desde la prevención en diferentes frentes como son: el adecuado ordenamiento del medio ambiente, la resignificación de las creencias y las prácticas de la comunidad, el control de criaderos, el manejo adecuado de los casos febriles, el acceso a diagnóstico y tratamiento oportuno de los casos de dengue severo o grave, la adecuada gestión de los programas de ETV y el trabajo intersectorial para el abordaje de los determinantes sociales, que es el marco del enfoque de Ecosalud.

Referencias Bibliográficas:

1. WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR); 2009.

2. World Health Organization. Fact sheet 117: Dengue and severe dengue. Fact Sheets. World Health Organization; 2013. p. 2.

3. PAHO. Descripción de la situación epidemiológica actual del dengue en las Américas. Organización Panamericana de la Salud. 2011. p. 2.

4. Sommerfeld J, Kroeger A. Eco-bio-social research on dengue in Asia: a multicountry study on ecosystem and community-based approaches for the control of dengue vectors in urban and peri-urban Asia. Pathog Glob Health. 2012 Dec;106(8):428–35.

5. Padilla JC, Rojas DP, Sáenz-Gómez R. Dengue en Colombia: Epidemiología de la reemergencia a la hiperendemia. Hernández CA, editor. Bogotá D. C.; 2012.

6. Mera C, García I, Velandia M, Bernal M, Cedeño D, Serna MT. Sistema de vigilancia sindrómica sobre enfermedades febriles transmitidas por vectores, con énfasis en fiebre amarilla, dengue y malaria en los departamentos de Guaviare, Putumayo, Caquetá y Norte de Santander, 2002. Inf Quinc Epidemiológico Nac. 2003;8(5):74–83.

7. Así vamos en salud. Casos de Dengue y tasa de incidencia de Dengue. Indicadores de Salud. 2012. p. 1.

8. OPS. Alerta Epidemiológica: Dengue. Organización Panamericana de la Salud. 2013. p. 3.

9. Instituto Nacional de Salud. Informe de Evento dengue, período epidemiológico doce del año 2013. Bogotá; 2014.

10. CEDE Universidad de los Andes, CEIS Fundación Santa Fe de Bogotá. Costos, proyecciones y carga de enfermedad del dengue en Colombia. Informe final. 2013.

11. Smith DL, Battle KE, Hay SI, Barker CM, Scott TW, McKenzie FE. Ross, macdonald, and a theory for the dynamics and control of mosquito-transmitted pathogens. PLoS Pathog. 2012 Jan;8(4):e1002588.

12. Smith DL, Perkins TA, Reiner RC, Barker CM, Niu T, Chaves LF, et al. Recasting the theory of mosquito-borne pathogen transmission dynamics and control. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2014 Apr;108(4):185–97.

13. Ecosalud ETV Colombia UT. Informe final programa Ecosalud ETV Colombia. Bogotá D. C.; 2014 p. 1–52.

14. Villar L, Dayan GH, Arredondo-García JL, Rivera DM, Cunha R, Deseda C, et al. Efficacy of a Tetravalent Dengue Vaccine in Children in Latin America. New Engl J Med [Internet]. 2014;1–11. Available from: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1411037