Agosto 26 de 2014

Defensoría presenta informe ‘La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social 2013’.

La Defensoría del Pueblo como parte de su trabajo en la protección y defensa de los derechos humanos presenta este octavo informe anual de seguimiento a las acciones de tutela, ejercicio sistemático que viene realizando desde el año 2004, cuyo propósito es evidenciar el comportamiento de este mecanismo durante el año 2013.

El Defensor del Pueblo, Dr. Jorge Armando Otálora señaló en la presentación de este informe que a pesar de los esfuerzos de los distintos actores del sector para mejorar el sistema (proyecto de reforma, actualización y unificación del POS, control a medicamentos, entre otros), los resultados denotan un lento avance en la protección efectiva del acceso a los servicios de salud, ya que los usuarios se ven en la necesidad de interponer tutelas para lograr la protección de su derecho a la salud.

De acuerdo con los resultados presentados por la Defensoría, de un total de 454.500 acciones de tutela para evitar vulneraciones de cualquier derecho fundamental en el año 2013, 115.147 fueron interpuestas para reclamar violaciones al derecho a la salud. Según este mismo informe, el 70% de estas solicitudes tienen que ver con contenidos del Plan Obligatorio de Salud.

Además destaca que la Corte Constitucional haya declarado exequible la Ley Estatutaria de salud, la cual fue aprobada por el Congreso el año pasado. A su vez resalta la decisión de esta instancia al ratificar la tutela como mecanismo de protección de derechos. También anota que la Corte Constitucional respaldó la demanda interpuesta por la Defensoría del Pueblo para poner término a los incidentes de desacato en las acciones de tutela. En ese sentido los jueces tendrán 10 días para resolver estos incidentes.

Posteriormente el Dr. Norberto Acosta, Delegado para la salud, la seguridad social y la discapacidad de la Defensoría del Pueblo presenta los resultados en detalle de dicho informe. El crecimiento con respecto a 2012 fue de 7,09% alcanzando la cifra de 454.500 acciones de tutela. El número de tutelas por cada 10.000 habitantes es de 96,45 aumentando en un 5,84% respecto al comportamiento presentado en el 2012.

En cuanto a los derechos, el de petición fue el más invocado con un 48,11% de las tutelas. El derecho a la salud se invoca en el 25,33% ocupando el segundo lugar. En tercer lugar se encuentra la solicitud de protección a derechos económicos, sociales y culturales con un 15,8%. El derecho a la seguridad social se invoca en el 11,02% de las acciones de tutela.

A su vez Antioquia, Bogotá, Valle, Santander y Atlántico fueron las regiones con el mayor número de tutelas en 2013 y entre las cinco acumulan el 64,44% de las mismas. De acuerdo con el indicador 'número de tutelas por c/10.000 habitantes' los departamentos con la mayor tasa fueron Antioquia, Caquetá, Caldas, Risaralda y Bogotá.

Respecto al comportamiento de las tutelas en salud, la participación frente al total de tutelas fue ligeramente inferior al observado en el 2012, el número absoluto de las mismas tuvo un incremento de 0,73%.En Colombia cada cuatro minutos se presenta una tutela para exigir servicios médicos.

Por regiones, Antioquia sigue siendo el departamento donde más se generan tutelas para reclamar servicios de salud, con un 21,74%, seguido de Bogotá con el 11,59% y Valle con el 10,76% de las tutelas en salud interpuestas durante el 2013.

Las entidades más demandadas en las tutelas en salud durante el 2013 fueron Coomeva EPS con el 12,28%, seguida de Nueva EPS con 9,79%, Saludcoop con 8,90, Caprecom con 8,09% y las Secretarías de Salud/Direcciones de Salud con 4,15%. A su vez el 47,26% de las tutelas se interpusieron contra EPS solamente en el Régimen Contributivo, seguida de tutelas interpuestas contra EPS solamente en el Régimen Subsidiado con el 24,29%. El 8,24% de las tutelas se interpusieron contra EPS en ambos regímenes y el 5,31% contra entes territoriales.

Los motivos más frecuentes por los que se instauraron tutelas fueron tratamientos (26,18%), medicamentos (15,92%), citas médicas (11,47%), cirugías (9,41%) y prótesis, órtesis e insumos médicos (9,06%). Las principales solicitudes por tratamientos estuvieron relacionadas con las especialidades de neurología, oncología, ortopedia, psiquiatría y neurocirugía.

De acuerdo a solicitudes por servicios, las solicitudes por servicios POS representaron el 69,96%, siendo este mayor en el régimen subsidiado (75,63%) que en el contributivo.

Las tutelas contra el Inpec y las penitenciarías para solicitar servicios de salud a la población privada de la libertad se incrementaron en 2013 en 18,05%, especialmente en los centros ubicados en Tolima, Antioquia, Bogotá y Valle. Mientras que las tutelas contra las Fuerzas Militares y de Policía para reclamar servicios de salud se incrementaron en 12,78%.

Frente al análisis de negaciones de servicios, en el 2013 se presentó un total de 297.433 negaciones, cuyo mayor porcentaje correspondió a medicamentos (59,65%), prótesis, órtesis e insumos médicos (12,99%) e imágenes diagnósticas (6,40%). Por tipo de régimen, el 63,92% correspondieron al Régimen Contributivo y el 36,08% al Subsidiado.

Finalmente, dentro de las recomendaciones que la entidad emite producto del informe, se destacan las siguientes:

Al Gobierno Nacional y al Congreso de la República, mantener la acción de tutela como mecanismo de protección directa sin modificaciones ni límites.

Al Gobierno Nacional, examinar el cumplimiento de las obligaciones y principios que rigen la prestación de los servicios de salud de los sistemas de salud de las fuerzas militares y del magisterio, con el fin de garantizar la sostenibilidad y el goce efectivo del derecho a la salud de sus afiliados.

A los jueces de la República, hacer cumplir los términos establecidos para las acciones de tutela y de los incidentes de desacato, interponiendo sanciones severas a las entidades infractoras. Cabe recordad que los jueces tienen 10 días para resolver acciones de desacato, gracias a la demanda interpuesta por la Defensoría del Pueblo ante la Corte Constitucional.

Al Ministerio de Salud y Protección Social, hacer extensiva la exoneración de copagos y cuotas moderadoras a la población pobre no asegurada, tal como está determinado para los usuarios clasificados en el nivel I del Sisbén del régimen subsidiado, con el fin de preservar la equidad hacia las personas en situación de vulnerabilidad. Además recomienda enfatizar en la necesidad de fijar más categorías de manera proporcional a la capacidad de pago de los cotizantes para el pago de las cuotas moderadoras y copagos, en razón de la barrera de acceso que se está presentando.

Al Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud IETS, tener en cuenta los resultados de este informe en sus evaluaciones de incorporación de tecnologías en salud dentro del plan de beneficios.

A la Superintendencia Nacional de Salud que investigue y sancione a las EPS que nieguen servicios de salud que requieran los usuarios de conformidad con lo ordenado por el médico tratante.

A la Procuraduría General de la Nación, investigar a los jueces que no le hagan seguimiento a los fallos de tutela y a los incidentes de desacato.

A las Secretarias de Salud, ejercer de manera más expedita la inspección, vigilancia y control de la calidad en la prestación de los servicios de salud en sus jurisdicciones territoriales.

Comentarios del Ministro de Salud:

Por su parte el Dr. Alejandro Gaviria comienza su intervención destacando que el tema de pensiones haya sido incluido en el reporte. Aunque tanto el sistema de pensiones como el de salud tienen el mismo origen normativo en la Ley 100/93, los alcances de ambos han sido diferentes ya que si bien la cobertura en salud alcanza un 96% y se podría decir que es universal; en pensiones la cobertura solo alcanza el 30%.

Además en términos de equidad, en salud se cuenta con cobertura individual a través del Plan Obligatorio de Salud, así como con protección financiera equitativa (quien tiene más, aporta más); lo que no se puede decir del sistema pensional que es bastante inequitativo, lo que representa un desafío como sociedad.

Posteriormente presenta los comentarios frente a aspectos:

  1. Cuantitativos.
  2. Cualitativos.
  3. De impacto o incidencia de las tutelas en el gasto público.
  4. De políticas y medidas tomadas.

Respecto al componente cuantitativo, cabe anotar que el número de tutelas en salud se ha mantenido más o menos constante desde el 2008 pasando de una tasa por afiliados al sistema de 36,33 tutelas por 10.000 a una tasa de 25,46 tutelas por 10.000 en el 2013.

Hace un llamado a reflexionar sobre cuál es el denominador correcto a tener en cuenta para los análisis, ya que considera que tener el tiempo como denominador tal vez no sea lo más adecuado en términos metodológicos. En ese sentido si se interponen tutelas cada 4 minutos, entonces también valdría la pena decir que en Colombia hay un millón y medio de eventos de salud y que solamente el 0,1 %, requiere una tutela, o que cuando se hace las encuestas solamente el 2 o 3% de los ciudadanos dicen que alguna vez pusieron una tutela. Esa sería la forma correcta de interpretar y de presentar los datos. Escoger el tiempo como denominador no da el contexto adecuado.

Frente al componente cualitativo, hay cambios en la composición al interior del universo de tutelas. Por ejemplo la categoría de prestaciones asociadas y servicios sociales complementarios es la que más está creciendo. De hecho las tutelas se concentran en unas áreas que antes no se presentaban como transportes y servicios sociales. Por el contrario la categoría de procedimientos básicos ha disminuido. Lo que se observa es que detrás de esta aparente continuidad hay cambios.

También hace la observación frente a que es imposible clasificar todas las tutelas en dimensiones POS-No POS, esto no es conceptualmente claro, y más cuando se tienen temas como la integralidad, oportunidad de red y segundos usos que no pueden ser clasificados como POS-No POS. Plantea una revisión metodológica en ese sentido, ya que si el 70% de las tutelas tiene que ver con contenidos POS, esto implicaría un fracaso absoluto del sistema lo cual no es cierto. Propone a su vez tres categorías de análisis de tutelas: POS, No POS e inclasificables.

Frente al impacto en el gasto público se evidencia que mientras el 0,3% de los recobros se encuentra en el quintil 1 (más pobre) de la distribución; el 46,9% se concentra en el quintil 5 (más rico), esto al hacer el cálculo a partir del Ingreso Base de Cotización por tutela. En ese sentido la tutela está beneficiando a los quintiles de ingreso más altos. Esto implica un uso regresivo de los recursos públicos.

Lo No-POS y las tutelas están beneficiando a los más ricos siendo además beneficios individuales. Por el contrario, el régimen subsidiado es una de las intervenciones más progresivas que hay, ya que beneficia a los más pobres a partir de la protección colectiva. Entonces el reto es seguir avanzando en esta protección colectiva.

Respecto a las medidas tomadas, es un juicio ligero decir que estas no han tenido impacto frente a la disminución del número de tutelas. Es difícil aislar el impacto de las medidas tomadas. Las interpretaciones son un poco más complejas, esto sin desconocer que detrás de las tutelas hay problemas más complejos del sistema.

Dentro de las medidas tomadas y con las cuales se espera avanzar en la resolución de problemas de acceso son:

  • Seguir con la ampliación del plan de beneficios.
  • Decretos de movilidad y portabilidad.
  • Decreto de afiliación.
  • Se requiere una política de servicios sociales complementarios.
  • Decreto de afiliación de jóvenes de 18 a 25 años en calidad de beneficiarios del régimen contributivo.

Finalmente lo que se busca con estas medidas es que redunde en un acceso más expedito, oportuno y con calidad.

Para terminar, el Ministro reconoce que el estudio permite dar este tipo de discusiones, que son complejas, pero siempre estará abierto al debate.

Comentarios del Superintendente de Salud:

El Dr. Gustavo Morales inicia su intervención felicitando al equipo de la Defensoría del Pueblo por el informe, ya que es un documento de consulta obligatoria. También destacó el trabajo de la Supersalud con la Defensoría del Pueblo gracias a la Red de Controladores.

Informa que la Supersalud está en un proceso de reestructuración gracias al Decreto 2462/13, proceso que se viene planteando desde cuando estaba a cargo de la entidad el Dr. Conrado Gómez. Con esta reestructuración se busca poner método y sistema a la atención al usuario, que antes estaba a cargo de la Delegatura de la Protección al usuario, que lo hacía de forma aleatoria, ad hoc. Este es el camino para formalizar esta dirección de la Supersalud con mecanismos de participación.

También se está llevando un proceso de atención de casos frente a quejas por citas y por urgencias vitales las cuales requieren un tratamiento específico, esto respetando el orden de llegada.

Con la Delegatura de atención al usuario, esta la puesta en marcha de oficinas regionales exclusivamente dedicadas a la atención de los requerimientos de los usuarios. La entidad está trabajando en reforzar la función jurisdiccional, para acercar la ciudadanía con las regionales. Se está avanzando en mejorar los mecanismos de atención al usuario.

La Supersalud seguirá trabajando en el fortalecimiento de las funciones jurisprudenciales como apoyo a la rama judicial. El legislador dotó a la Supersalud de la función jurisdiccional. En 2012 llegaron 300 demandas y en el 2013, 800.

Frente a la labor de seguimiento a la Sentencia T-760/08, el ejercicio de la Supersalud ha estado enfocado en determinar y clasificar las EPS en función de la negación de servicios a través de mecanismos como las auditorías in situ para la elaboración del informe de negación de servicios, ya no basado en el auto reporte. A pesar de las falencias metodológicas que se presentan esto significa un gran avance en aras del cumplimiento del ordenamiento de la Corte Constitucional.

Como observación al informe presentado por la Defensoría del Pueblo señala que hay que poner especial atención a los regímenes especiales ya que allí han aumentado mucho las quejas. Aunque estas entidades no escapan de la inspección, vigilancia y control que hace el Gobierno, preocupa el aumento de las quejas de usuarios de estos regímenes que quieren ejercer su derecho a la libre elección y el sistema no los deja.

Para finalizar su intervención, el Dr. Morales informa que al interior de la Supersalud se ha venido dado una discusión frente a si las órdenes de los jueces y de la Corte Constitucional en materia de derecho, son reglas jurisprudenciales; en particular en aquellos casos en que la regla jurisprudencial se contrapone con la regla positiva de derecho.

Comentarios representante sociedad civil:

Por último interviene el Dr. Gustavo Campillo (Presidente Mesa Nacional de Cáncer), en representación de la sociedad civil. Inicia su presentación con una contextualización del actual Sistema General de Seguridad Social en Salud y los problemas que ha presentado, cuyo efecto es la tutela. Destaca que el problema es que el ciudadano tenga que recurrir a la tutela habiendo mecanismos administrativos como el CTC. El problema no es si lo que se tutela es POS-No POS, el problema es de acceso. Todos tenemos derecho al mecanismo que busca la garantía del derecho, en este caso la acción de tutela.

También señala que los modelos de contratación e intermediación son un problema, puesto que se está transfiriendo la gestión del riesgo.

No se está dando cumplimiento a la Circular 021/12 con el que se busca abolir las barreras de acceso que impiden el cumplimiento efectivo del derecho a la salud.

Es problemático que el 69,96% de las tutelas soliciten servicios POS, siendo mayor en el Régimen Subsidiado.

También plantea un problema el incidente de impacto fiscal ya que tiene incidencia en las providencias de las máximas corporaciones judiciales incluidas las tutelas, limitando este mecanismo.

Todos los problemas se dan en un contexto de desconfianza entre los diferentes actores del sistema de salud, que no permite avanzar en soluciones.