Diciembre 3 de 2013

Congreso Nacional Gestarsalud.

Congreso Nacional Gestarsalud
Veinte años del sistema de seguridad social, el imperativo de lo fundamental.
El compromiso por un sistema centrado en la salud, el bienestar y la calidad de vida de la gente.

"Consolidarnos en salud, extendernos a la protección social y ayudarnos a la construcción de paz". Juan Luis Londoño

El pasado 3 de diciembre se cumplieron 20 años de aprobada la Ley 100, y para esa ocasión Gestarsalud reunió expertos para hacer una reflexión sobre el pasado, el presente, pero sobretodo, pensar sobre el futuro del sistema de salud en Colombia

Así Vamos en Salud presenta los aspectos más importantes que fueron abordados por diferentes invitados, los cuales pueden ser útiles para la discusión que afronta el sector salud.

Fernando Ruiz, Viceministro de Salud y Bienestar Social, recomienda que al pensar en un escenario futuro, lo primero que debemos pensar es en las transiciones, las cuales nos acompañaran en los próximos 20 años. Se habla de transición demográfica, transición económica. Es el país de Latinoamérica que más ha crecido en la clase media, esto genera nuevas expectativas de consumo pero al mismo tiempo de mucha fragilidad derivada de los ciclos económicos.

Además hay una transición nutricional, personas con exceso de peso. El país ha cambiado sus hábitos nutricionales y por último, una transición epidemiológica, cada vez más problemas cardiovasculares y enfermedades crónicas no trasmisibles.

El Viceministro se refirió también a que en el futuro debemos aceptar los siguientes retos:

1. Como implantar la Salud Publica basada en los determinantes sociales, trabajar desde intersectorialidad. El Plan Decenal de Salud Pública es el instrumento adecuado.
2. Como legitimar que lo importante es una inversión en salud, es necesario el control de los incentivos para el gasto.
3. Como construir modelos de negocios con bienestar social y no como extracción de renta. Construir una ética del negocio porque la salud tiene que tener con una visión de negocio.
4. Un esquema de servicios que debe estar basado en la agregación de valor, modelos de prestación diferentes, se necesita transformación en los primeros niveles de atención, es un reto muy difícil dado la red de prestación en primer nivel. Se debe procurar por brindar una atención integral y no fragmentada. Es necesario un sistema con un modelo de prestación diferente al que tenemos hoy.
5. Y finalmente, consolidar los sistemas de información con una nueva visión: un enfoque de cierre de brechas, es decir, construcción de equidad.

Por su parte, Julio Frenk, ex ministro de Salud de México, Decano de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, nos recordó que lo que se pensó en su momento para Colombia era una nueva forma de pensamiento y de acción para un mejor futuro. Estas palabras fueron el pensamiento de Juan Luis Londoño. Él quiso marcar el camino de la innovación, su legado fue la búsqueda de nuevas formas de hacer salud.

La salud es un factor esencial del desarrollo y la seguridad humana. Es necesario tener información de alta calidad para tomar las mejores decisiones.

Rafael Zabala Gómez del Campo, representante en Colombia de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura - FAO, enfatizo en la construcción de lo nuevo, tener visión de largo plazo y trabajar con la gente que tiene visión de día a día.

La intersectorialidad implica trabajo de todos, y ante realidades complejas, se necesitan sinergias organizacionales y en ese sentido, se necesita un trabajo más coordinado que el actual.

Es importante la tarea de la FAO en el 2014, año de la agricultura, desde el pequeño hasta el gran productor. Erradicar el hambre. En Colombia el reto es erradicar la desnutrición mediante sinergias, fomentando empleos dignos, reactivando la dinámica económica. Se necesita una coordinación intersectorial para subir el "estrato de la pobreza" a la clase media que es el motor de la economía de un país. Las poblaciones necesitan condiciones mínimas de bienestar, y así los proyectos de desarrollo tienen mayor impacto. Generar redes de protección social que generen condiciones de bienestar en las familias.

Gustavo Adolfo Aguilar Vivas, Presidente de la Junta Directiva de Gestarsalud Los retos que se ha propuesto el sistema son ambiciosos, y por eso aún lo estamos todavía construyendo.

Es necesario resaltar que en 20 años se dio cobertura a casi la totalidad de la población con un gasto que no supera el 8% del PIB.

Hoy la motivación debe ser mantener una población sana, y para esto es necesario que se dé la confianza en el otro.

Conversatorio: Cómo se pensó, que no se previó en el desarrollo y cuáles fueron los retos del Sistema de Salud en Colombia para los próximos 20 años.

Carmen Elisa Torrenegra, anota que la seguridad social llevo la salud hacia los pobres. Es necesario proponer y hacer los ajustes necesarios para que los usuarios estén más satisfechos y que reciban una mejor salud.

Explica brevemente las ideas que tuvo en su momento Juan Luis Londoño: En primer lugar, busco y trato de garantizarle a los pobres que se incluyeran en la dinámica economica del país pero con salud, y la forma de hacerlo era a través de un sistema de subsidio. Hay que darle a los usuarios más poder, así no quedan excluidos, darle participación, es decir, transferirle poder de compra o capacidad de compra, esto es empoderar al máximo al usuario con transferencia.

La segunda idea que tenía era que el usuario solo es muy poco, por lo tanto hay que agruparlos, esto es insertar en la ley 100 los principios de solidaridad eficiencia y universalidad.

Y en tercer lugar hablaba de tres componentes: 1. Socializar el financiamiento, obtener el financiamiento social a través de recursos públicos. 2. La atención médica es integral y 3. Fortalecer y empoderar la demanda.

Nelsy Paredes: subdirectora de salud DNP 1993: definió a Juan Luis Londoño como un economista social como muy pocos, tenía una visión social. El fue capaz de vincular como economista social al sector salud, esto fue clave para el apoyo a la reforma.

Era y sigue siendo clave, hacer bien la tarea, es decir, promover la salud de los afiliados, promover la buena gestión de los participantes del sistema. La prioridad debe ser como gestionar el riego, promover buenas prácticas en los usuarios, en el gasto.

Wolfang Munar: Viceministro de Salud 1992-1993: plantea que hacer, que hacer para invertir hoy con mayor impacto:

1. Cambiar los flujos de la información, la calidad de los datos y la evidencia empírica para formular políticas.
2. Cambiar las reglas de juego, cambiar las normas de comportamiento en las personas.
3. Como cambiar los objetivos del sistema: los objetivos han estado más orientados hacia la burocracia, hacia los intereses de los agentes.

Luis Gonzalo Cano: Director del Régimen Subsidiado Ministerio de Salud, 1993: Comenta que la capacidad resolutiva en todos los niveles ha sido siempre un tema complejo. Recuerda que la gran dificultad era la baja capacidad de hacer a todos los niveles, empezando por el Ministerio. No había equipo en su momento para ejecutar un presupuesto de 7- 8.000 millones de pesos.

Se capacitaron las familias con el fin de generar conciencia de responsabilidad sobre la salud comunitaria y a partir de allí se generaron las empresas.

Iván Jaramillo Pérez: Coordinador de la ley 10/90 y ley 100/93: Recomienda que después de la experiencia con la implementación de la ley 100, se hace necesaria una preparación o una asistencia a cada institución desde la instancia externa, que sirva de apoyo y orientador sobre las ideas que cada uno pueda tener. Se necesita claridad desde la cabeza o eje central.

Expedir normas por sacar no es la solución. Las normas salen pero no se implementan como debe ser. No sólo dejar las normas escritas, es necesario una cabeza que monitoree el sistema, que vaya recogiendo información necesaria para ir haciendo los ajustes.

Es necesario tener una cabeza ejemplarizante para evitar desvío a la hora de la implementación.

Para terminar este conversatorio, en una sola frase como se puede lograr apalancar el sector salud de forma sostenible:

  • Nelsy Paredes: Liderazgo
  • Luis Gonzalo Cano: Trabajar en rectoría con solvencia técnica y disciplina bajo control.
  • Wolfgang Munar: Cambiar al más corto plazo los incentivos del sistema financiero para que se alinee con atención primaria. Incentivos por desempeño en salud.
  • Iván Jaramillo: Progresividad.

Panel: Lo imperativo del reenfoque de la prestación de servicios de salud, hacia lo básico, lo integral y una alta complejidad más resolutiva.

Coordinador: Ramón Abel Castaño, quien empieza diciendo que los procesos de reforma en el mundo se concentran en el financiamiento, y a lo sumo sobre mecanismos de pago. Son más bien pocas las excepciones donde se trabaja en los servicios de salud. El desempeño de los sistemas de salud está críticamente determinado por la forma como se prestan los servicios de salud.

Pregunta: ¿Qué pasa con el nivel básico en términos de complejidades y hacia abajo en la comunidad, ¿Cómo es la organización de los prestadores en servicios en ese nivel de atención básica?

Manuel Villarreal, comenta la experiencia del Reino Unido fundamentado en el médico de atención primaria donde se tiene un médico de familia generalista. En este país, el 80% de los contactos se dan a través de la atención primaria y el 62% es con el médico de familia. Este profesional es un articulador, es gestor de estrategias de promoción y prevención, hay una gran colaboración del equipo de salud.

Este médico presenta la competencia de tomar decisiones clínicas con enfoque holístico, tiene capacidad de investigación, capacidad de liderazgo, reciben permanentemente entrenamiento (educación médica continuada).

Se forman durante 3-4 años como especialistas de familia, donde su ejercicio clínico está basado en la evidencia. La relación con diferentes niveles de complejidad está basada en una relación de respeto a la experticia que tiene el médico de familia, él tiene una comunicación directa con todos los encuentros del paciente en el sistema y es responsable de administrar el 80% del presupuesto.

Están preparados para ser evaluados anualmente y de esta manera se otorgan licencias y se hacen revalidación del título, marcando así un impacto positivo en el mejoramiento y la productividad.

Su pago está estructurado en incentivos por resultados, además, se fomenta el bienestar personal del clínico.

María Heidi Amaya Valdivieso: El desafío es tener una prestación de servicios de salud básicos más resolutivos. En el proceso de transformación es necesario avanzar sobre lo construido, tener liderazgo tanto a nivel nacional como en las entidades territoriales, un impulso a prestar una mejor atención en salud, es necesario que la estrategia sea compartida entre el ente territorial, las EPS y las IPS.

Es necesario conocer que quieren los ciudadanos, tener presente que ellos quieren un trato digno, que los escuchen y que se les resuelva sus necesidades. No podemos olvidar el usuario.

Las alianzas y los recursos deben estar inmersos en la lógica de la salud. Es necesario trabajar de forma articulada. Hasta ahora solo se ha visto el resultado de un trabajo de forma desarticulada. Hay que recuperar la confianza, la buena fe y tener optimismo en todo lo que se hace. Cada actor comprometido con el imperativo ético de lo que es la humanización.

El desafío en el nivel básico es pensar en modelos de excelencia en el primer nivel como lo hacen los prestadores de alta complejidad.

Juan Pablo Uribe: Director de la Fundación Santa Fe de Bogotá, ex viceministro de salud. Celebra que se estén dando estos espacios para reflexionar sobre los prestadores de servicios de salud. Los hospitales tiene como razón de ser su avance en el bien público que es la salud, el foco debe ser que tan bien se están desempeñando los hospitales.

Dejo dos mensajes centrales:

§ El reenfoque que se debe dar debe estar basado en el paciente, mirarlo desde la demanda, desde los ciudadanos, desde la familia. Obtener el mejor valor para los usuarios donde se perciba la calidad y la seguridad en la atención.
§ El reenfoque debe ser hacia un equilibrio del sistema, garantizando los mejores recursos para lograr los mejores sistemas. Que se respete a los prestadores para poder servir y que se les exija al mismo tiempo dignidad, respeto y oportunidades para sus pacientes.

Identifica además tres elementos claves en la prestación:
1. Prestadores como organización: se necesitan prestadores sólidos, con un mejor futuro con estabilidad en el largo plazo. Prestadores con talento humano muy bien capacitado para que el conocimiento sea aplicado en el momento adecuado. Hospitales motivados para hacer inversión recurrente y tener incentivos a la calidad.
2. Talento humano: Los necesitamos a todos, esto es de cara al paciente y de cara a la aspiración del país. Debe ser parte de la construcción del sistema de salud en el país.
3. La calidad debe ser foco de todo: en una construcción coherente y consistente, la calidad debe ser un propósito de largo plazo, trabajar sobre acreditación del ICONTEC. Pensar en los centros de excelencia, que es mejor llamarlos centros de cuidado clínico porque siempre hay que mejorar. Avanzar en la información al público, integrar al paciente y a la familia.

Para terminar, el Dr. Uribe cierra su intervención dejando como conclusión que hay que poner el foco en el paciente y en el equilibro del sistema. Hacer lo correcto, en el momento correcto y para el paciente correcto. Hay que hacer bien las dos cosas, es muy importante pensar en el mañana y en una atención segura, con respeto y con calidad.

Es muy conveniente que en el país se de una discusión sobre una política de prestación.

Al respecto sobre Prestación de Servicios, el Viceministro Dr. Fernando Ruiz, comenta la necesidad de hacer una propuesta de ajustes en el modelo de prestación.

No tenemos en Colombia información consolidada y comparable sobre IPS privadas; pero por las estadísticas que se manejan en el Ministerio se está re enfocando hacia los primeros niveles de atención. Hay que orientar el primer nivel bajo una visión estratégica, debemos visualizar la oferta desde los usuarios o la demanda de los servicios de salud y no desde la oferta y el gran reto es mejorar el primer nivel con la mejora de su capacidad de resolución.

La estrategia que se está planteando para los servicios primarios de atención está fundamentada en que el servicio primario sea de naturaleza ambulatoria y los servicios complementarios sean de naturaleza hospitalaria.

La visión que se tiene para un modelo comunitario, específicamente para estratos 1,2 y 3 es ver hacia afuera de la propia infraestructura de servicios, es decir, ir a la comunidad, hacer búsqueda de riesgo con acciones colectivas de salud, trabajando con un modelo de medicina familiar que integra servicios asistenciales con la comunidad, con la familia y la persona; y donde sea absolutamente necesario relacionarse con las acciones intersectoriales.

Para las poblaciones de estratos de mayores ingresos es necesario otras estrategias.

Con relación a los otros niveles, como mediana y alta complejidad, se hace necesario un proceso integral de servicios de salud donde no haya fragmentación.

Para plantear el modelo ideal tenemos que tener en cuenta que en la alta complejidad se ha presentado una descompensación, es decir, se fueron extrayendo servicios de alta tecnología y se entregaron a terceros. Esto ha venido generando un incentivo para generar servicios externos que fueron dados con incentivos de naturaleza económica, ocasionando la fragmentación de los servicios. En la alta complejidad hay que buscar una respuesta de naturaleza técnico científica y no económica.

Es necesario generar una política que tenga una visión futurista.

En la revisión que se ha hecho al respecto, podemos observar lo siguiente:

§ El médico de afuera es altamente capacitado para ser altamente resolutivo, en Colombia no existe esta formación. Las estadísticas nos muestran como se ha disminuido la resolución de primer nivel. Si bien el médico general colombiano es muy bien formado, lo que debe hacerse es que los médicos generales pueden convertirse en ese médico generalista especialista, hay que enamorarlos e incentivarlos hacia este quehacer, es necesario fortalecer la capacidad de interacción con el equipo de atención primaria.
§ Debemos identificar modelos de prestación enfocado por patologías, ciclos de atención básica en torno a una patología. Se necesita un sistema de referencia y contrarreferencia muy fortalecido y para ellos es necesario retomar los hospitales regionales que hasta ahora están muy abandonados en su suerte. No puede existir desconfianza en ese nivel regional.
§ Habilitación y acreditación ayudan a hacer mejor gestión, permiten evaluar donde estoy y hacia dónde quieren llegar. Es necesario que la calidad sea reconocida en el sistema y para ello la herramienta es la acreditación.
§ Finalmente, hay que pasar a un modelo de gestión de riesgo. Es necesario decir que llevamos 20 años construyendo el sistema de arriba hacia abajo, es decir de financiamiento hacia la prestación y también desde la prestación hacia la prevención. Es necesario cambiar por un modelo que tenga visión de riesgo, no puede ser que un sistema de salud es el que da prestación, eso no puede ser lo que se le trasmita al usuario, hay que infundirle promoción y prevención.
 

Panel: El impacto de los determinantes sociales en las condiciones de salud y de bienestar de los colombianos.

Coordinador: Gabriel Carrasquilla: Al iniciar el panel, el Dr. Carrasquilla comenta que es necesario el enfoque a los determinantes y el enfoque desde la salud pública. Es decisiva la inclusión de las políticas de salud en los demás sectores y por eso cita que países como Finlandia es modelo ya que es el país que más ha desarrollado el lema de inclusión de salud en todas las políticas. De esta experiencia resalta el liderazgo y la rectoría del sector, la capacidad del Ministerio de Salud de ser capaz de coordinar con los otros ministerios, la participación de las sociedades civiles, las agremiaciones.

Invita a los panelistas a pensar en una salud muy diferente a como se pensó hace 20 años, hoy la salud está en la movilidad, el envejecimiento, en la nutrición y en el tema ambiental.

Jaime Ramirez: al realizar la presentación de los resultados del estudio de la situación de salud de los afiliados el régimen subsidiado, manifiesta que las EPS son empresas donde están representada las expectativas de los usuarios y la esperanza de los actores. En segundo lugar, se nos olvidó la gente, es necesario conocer que piensan los ciudadanos del sistema.

Hay que entender el estado de situación de salud como un estado de bienestar social y por eso debemos preguntarnos qué necesitamos saber para valorar si el estado es bueno o es malo. Los ciudadanos lo que necesitan es la representación de su bienestar y en ese orden de ideas, aparecen los externos que son las agencias de la representación de los ciudadanos.

Los afiliados a las empresas solidarias tienen a la salud en primera dimensión y en segundo lugar tienen al trabajo, es decir, quieren salud y el medio para lograrla y sienten que enfermarse significa no poder trabajar, esto les genera una alta preocupación.

Con respecto a la clase de preferencias directas, los usuarios reclaman como comunicarse con el sistema. En sus preferencias, ellos ordenan la necesidad de garantizar un contacto directo con el sistema a través de consulta, medicamentos y ayudas diagnósticas; pero el sistema piensa otra cosa, y esto lo que ha logrado es generar una crisis de legitimidad del sistema, llegando a concluir de esta forma que se han subvalorados las perspectivas.

Se perciben riesgos colectivos y riesgos individuales, hay asociaciones en este caso con la discapacidad, la enfermad mental (angustia y depresión) y la violencia intrafamiliar.

Grupos de menor edad tiene mejor nivel de bienestar.

El sistema de salud debe estar enfocado a mejorar la calidad de vida de las personas.

Rodolfo Rivers: nutrición y seguridad alimentaria en la salud: se necesita un sistema integrado de control de alimentos, que sea preventivo, eficiente y basado en el riesgo. El problema no es la producción de alimentos, el problema es el acceso a ellos y eso es lo que es seguridad alimentaria.

Es un determinante clave en la salud de las poblaciones. Dentro de los factores que afectan la seguridad alimentaria y nutricional se encuentran:
1. El cambio climático
2. El incremento de precio de alimentos
3. La crisis financiera

En la FAO hemos definido "la obesidad de la escasez" hay un gran déficit de micro nutrientes, esto es una responsabilidad social. Sumado a esto esta los desperdicios de alimentos, ese es el desafío para la FAO, muchas veces se desperdicia por problemas de calidad.

Oswaldo Artaza: Ex ministro de Salud de Chile: La salud es una construcción social, por lo tanto es lógico contemplar la salud en todas las políticas. Los sistemas de salud son un reflejo de los acuerdos, y evidencian el tipo de desarrollo económico que tienen los países. El nivel de desarrollo debe ser paralelo a los indicadores en salud.

Cuando los países son más justos, son más equitativos, es mejor su sistema de salud.

¿Es Colombia un país más justo que hace 20 años? ¿Qué se va hacer para que en 20 años Colombia sea un país justo?

Los resultados en salud se ven reflejados en los países más inequitativos, hemos fracasado en lograr más igualdad. Los promedios son un engaño, cuando se habré las diferencias son totales.

¿Qué opción tomó Colombia?, tomo el camino de la enfermedad.

Los países toman opciones, pero se equivocan, hay un endiosamiento en la gestión clínica, sus sistemas son carísimos pero con resultados muy malos.

La salud está en las comunidades. ¿Que son las necesidades en salud? Entender necesidad desde la capacidad de cómo se organiza una sociedad democrática e ir a dónde están las personas y saber cuáles son sus expectativas, esto no es en el congreso.

Es necesario un balance para administrar la escasez, es decir, el Estado debe tener la capacidad para reflejar lo que es más prioritario, identificar qué es lo que genera más impacto en la salud de las personas. Es necesario generar una capacidad de modular expectativas y necesidades. Las necesidades superan el conflicto entre oferta y demanda, la necesidad es dialogar con la ciudadanía:

§ Me siento incluido? Se siente parte? Entonces me siento protegido.
§ Tengo acceso efectivo?
§ Tengo o no que pagar por ello? Eso significa gasto de bolsillo.

Para terminar, es necesario hacer las siguientes consideraciones:
1. En el ámbito de construcción social: es necesario incorporar acción sobre determinantes, participación y movilización social, tener nuevos marcos jurídicos.
2. Sistemas de salud: financiamiento, redes integradas, más salud por el dinero invertido.
3. Papel del estado; rectoría, liderazgo, regulación, oferta estratégica, transparencia y rendición de cuentas, fortalecimiento institucional.
4. Donde hay evidencia de que el mercado genera valor: El mercado en el manejo del dinero es un desastre, pero funciona bien en la prestación.

Carlos Alberto Botero: Gobernador de Risaralda. Señala que las dificultades en el país están dadas por la desconfianza, por la pérdida de recursos por las trabas, todo se quiere legislar, pero no se puede legislar para todo Colombia, la realidad regional es muy diferente. Además ve con preocupación cómo este modelo perpetua la enfermedad y lo califica como un modelo perverso.

Propone que debe ser un modelo de prevención y promoción, donde el 75% de las acciones en salud corresponden a actividades de saneamiento básico y que son muy ajenas a la gestión médica.

Es importante definir como trasmitir modelos y estilos de vida saludables, como se puede lograr educar a la población sobre hábitos de auto cuidado.

Es necesario cambiar su forma de pensar, en Colombia debemos enseñar a cultivar, a aprovechar el campo, ya que es nuestra principal riqueza natural.